Frengi Savaş Yönetmeliği (mülga)

BİRİNCİ BÖLÜM

Genel Hükümler

Amaç, Kapsam

Amaç

1593 Sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanununun 103- 112’ye kadar olan 122-123 maddeleri uyarınca çıkarılan evlenme Muayenesi Hakkında Nizamnamenin 6’ncı maddesine dayanılarak hazırlanan bu yönetmeliğin amacı ülkemizde, frengi hastalığı ile mücadele ederek, sağlıklı bir neslin yetişmesini sağlamaktır.

Kapsam

Frengi hastalığına yakalanmış veya bu hastalığa yakalandığından şüpheli olanların yurt düzeyinde bilimsel olarak aynı usullerle teşhis, tedavi ve kontrollerinin usul ve esaslarını kapsar.

Kısaltmalar

SSYB : Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı

VDRL : Veneral Disesse Research Laboratory

TPHA : Fluoresoent Treponemal Antibody Absorption

MGR : Miligram

TANTİTATİF : Nisbi- Miktarı - Nicel

IgM : İmmunglobulin M.

İKİNCİ BÖLÜM

Teşhis ve Haber Verme

Frengi teşhisi klinik belirtiler ve laboratuar bulgularla yapılır.

1) Erken frengide en iyi teşhis deri ve mukoza belirtilerinde Triponema pallidanın saptanmasıyla (ultramikropkopi) konulur. Bu muayene yetişmiş elemanlarca birkaç kez tekrarlanarak yapılır. Yaraya antibiotik sürülmüşse treponemlerin bulunamayacağı unutulmamalı ve muayene ertesi gün tekrarlanmalıdır.

2) Serolojik muayene ile frengi tanısı, nontreponemal testler olan VDRL, yapılıyorsa Kolmer veya RPR testlerinin biriyle birlikte troponemal testlerden olan TPHA (TPIHA) FTA-ABS, yapılıyorsa TPİ testlerinden birinin birlikte müsbet olmasıyla konulur.

Elde kesin bulgular olmadan frengi tanısı konmamalıdır.

3) Kesin frengi tanısı için aşağıdaki yöntem izlenir:

A) Belirtilerde spiroket müsbetse,

B) Belirtilerde Spiroket müspet ve VDRL veya RPR, (ve yapılıyorsa Kolmer) müsbetse,

C) VDRL veya RPR ve yapılıyorsa Kolmer ile birlikte TPHA (veya TPIHA) veya FTA-ABS veya yapılıyorsa TPİ müsbetse,

D) Sinir sistemi frengisi aranıyorsa testler omurilik sıvasında yapılır ve aynı esaslar içinde değerlendirilir.

Belirtileri olmayan ve yalnızca nontreponemal testelr VDRL, yapılıyorsa Kolmer veya RPR testlerinden biri veya hepsi müsbet çıkan kimselerin frengili olup olmadığına karar vermek için treponemal testlerden TPHA veya TPIHA veya FTA- ABS, yapılıyorsa TPİ testlerinden birinin müsbet olması gerekir. Sadece nontreponemal testleri müsbet fakat hiçbir klinik belirtisi olmayan kimselerde “yalancı pozitif reaksiyonlar” a neden olan diğer hastalıklar düşünülmeli ve kesin teşhis ve incelemeler için hasta bir hastaneye sevk edilmelidir.

Belirtileri olmayan, nontreponemal testleri menfi, treponemal testlerden biri veya hepsi (TPHA, TPIHA, FTA-ABS veya TPİ) müsbet olan kimse frengiye yakalanmış kabul edilir fakat hastalığın aktif olup olmadığı veya tedaviye gerek olup olmadığı hakkında bilgi vermez. Treponemal testler frengiye yakalanan kimsede bir bez müsbetleştikden sonra, tedaviye rağmen uzun süre, bazen hayat boyu müsbet kalırlar.

Nontreponemal VDRL, yapılıyorsa Kolmer ve RPR testleri müsbet, TPHA si veya TPIHA sı menfi bulunan ve frengi aranan kimselere FTA- ABS veya TPİ testi yapılarak karar verilir.

Frengi teşhisinde sınıflama aşağıdaki şekilde yapılır:

1) Ergen Frengi : Primer (Şankr) ve sekonder frengi: 1. ve 2. dönem belirtili frengi

2) Geç Frengi : Geç latent frengi: İki yıldan fazla belirtisiz frengi.

Semptomatik geç infeksiyonlar: Geç benign deri frengisi, organ frengilerinin tümü, kardiovasküler ve nörosifiliz.

3) Konjenital Frengi : 2 yaşından küçüklerde görülen frengi (prekoks frengi)

Frengi tespitinde yapılacaklar:

1) Frengi tespit edilen hastaya derhal bildirge doldurulur.

Klinik ve laboratuar bulgular, teşhis belirtilir. Nüfus kağıdından bakılarak nüfus kaydı bildirgeye aktarılır. Kesin adresi dikkatle saptanır ve kaydedilir. Tedavi görüp görmediği belirtilir. Hastalığı kimden ve/veya nereden aldığı sorulur ve yazılır. Eşi veya birlikte yaşadığı ikşi ve hastalık sırasında veya sonra doğan çocukları varsa incelenir. Konjenital frengi söz konusu ise ailenin diğer bireyleri kontrol edilir. Hasta iken cinsel ilişkide bulunduğu kişiler araştırılır. Alınan sonuçlar bildirgeye eklenir. 3 nüsha olarak doldurulan bu bildirgelerin ikisi ilgili resmi makama iletilmek üzere o ilin Sağlık Müdürlüğüne gönderilir, biri ise teşhis konan ve tedavi yapılan kuruluşta kalır.

2) Frengi tedavisinin yapılacağı yerler:

A-Gerekli donanımı olan sağlık ocakları,

B-İl ve İlçe hastaneleri,

C-Diğer resmi sağlık kuruluşları,

3) Frengi teşhisi konan hastaya durumu açıklanır. Soruları cevaplanır, tedavi ve kontrolle ilgili bilgiler verilir, yanlış bilgileri ve korkuları varsa giderilir. Tedavisi yapılır ve belli sürelerde kontrole gelmesi için eline resmi bir kart veya defter verilir. Tedavi ve kontroller bu deftere kaydedilir. Belli sürelerde kontrole gelmeyen hastalar adreslerinden aranır. Nakillerde gerekli yazışmalar yapılır.

ÜÇÜNCÜ BÖLÜM

Tedavi

Frengi teşhisi konulur konmaz hasta hiç vakit kaybetmeden tedavi edilir. Aynı tedavi hastanın eşine de uygulanır. Hasta birden fazla kişiyle cinsel temasta bulunmuşsa onlar da araştırılıp tedavi edilir.

Frengide penisilin tedavisi aşağıdaki şemaya göre yapılır:

Penisiline alerjisi olduğu bilinen veya tedaviye başlarken yapılan cilt testinde penisiline hassas olduğu saptanan hastalara şu yöntem uygulanır.

Gebelik ve frengi: Dünya Sağlık Örgütü her gebe kadında frengi testlerinin yapılmasını öngörmektedir.

Kendinin veya eşinin frengiye yakalanma riski büyük olan gebelerde (genel kadın, konsumatris..) dört hafta arayla okntrolları yenilenmeli ve şüpheli bir durum varsa ve destlerin menfi olmasına rağmen şüphe giderilemiyorsa mutlaka tedavi yapılmalıdır.

Geçmişte frengiye yakalanıp yeterli tedavi görmüş halen hiçbir belirtisi olmayan, serolojik testleri menfi ve yakın dönemde frengili biriyle temas olmamış bir gebeye yeniden tedavi gerekmez.

Gebelerde frengi teşhisi klinik belirtilerine ve serolojik reaksiyonlarına göre bölüm 2’deki gibi konur ve devresine göre şemadaki gibi tedavi uygulanır.

Frengi tanısı gebeliğinin erken aylarında konmuş ve bir kür tedavi görmüş hastaya gebeliğinin 5. ayından sonra bir kür erken frengi tedavisi daha uygulanır.

Gebenin penisiline alerjisi kesinse yerine eritromisin verilir. Eritromisin estolat ve tetrasiklinler toksik etkileri nedeniyle gebelere verilmez. Gebelerin mümkün olduğu kadar penisilinle tedavi etmekte yarar olduğundan gerçek penisilin alerjisini saptamak önem taşır.

Gebelerin frengi tedavisi yapıldıktan sonra doğuma kadar her ay serolojik testler tekrarlanır, doğumdan sonra ise kontroller diğer frengilerdeki gibi yapılır.

Gebelikten önce veya gebelik sırasında yeterli frengi tedavisi gören annelerin doğurduğu çocuklar doğumda ve 3 er ay ara ile kontrol edilirler. Genellikle frengili anneden antikorlar çocuğa geçen ve ilk ay serolojik testler müsbet olabilir. Bir ay sonra bu durum kendiliğinden kaybolur. Eğer aksine serolojik testlerin titrajında artma saptanır, klinik ve radyolojik bulgular gelişirse konjenital frengi tedavisi yapılır.

Erken veya geç, tadvi görmemiş veya yeterli tedavi görmemiş frengili annelerin çocukları erken veya geç konjenital frengi belirtileri gösterebilirler. Teşhis klinik belirtiler ve bölüm 2’deki yöntemlerle konur.

Konjenital frengi tedavisi aşağıdaki şekilde yapılır:

Yeni doğan frengisinde eritromisin veya tetrasiklin önerilmemektedir. Yeni doğan döneminden sonra, penisiline alerjik olanlarda geç frengiye uygulanan dozlar verilir. 8 yaşın altında asla tetrasiklin kullanılmamalıdır.

Hiç tedavi edilmemiş veya eksik tedavi edilmiş, konjenital frenginin tipik belirtilerini (Hutchinson belirtileri, tipik kemik değişiklikleri, burun çökmesi, damak defekti v.b) gösteren fakat serolojik reaksiyonları menfi olan hastalara bir kür geç sifiliz tedavisi uygulanır. Bildirge fişlerine ayrıntılı açıklama yapılır. Ailenin diğer bireyleri de klinik ve serolojik olarak kontrol edilir.

DÖRDÜNCÜ BÖLÜM

Serolojik Kontroller

Belli şemalara göre tedavi edilmiş hastaların serolojik kontrolleri aşağıdaki şekilde yapılır.

1 ) Erken ve geç frengide 3,6 ve 12’nci ayda nontreponemal testler tekrarlanır. Genellikle bunlar 3’üncü veya 6’ncı ayda menfileşirler.

2) Penisilinden başka bir antibiotikle tedavi edilmiş hastalarda kontrol 2 yıl sonunda bir kontrol daha yapılır.

3) Kardiovasküler ve nörosifiliz tedavisinden sonra kontroller uzun süre devam ettirilir. Klinik, radyolojik ve kan ve omurilik sıvasında serolojik kontrollarla hastalığın gelişimi gözlenir.

Bir yıllık sürenin sonunda serolojik kontrolleri menfileşmiş hastalar iyileşmiş sayılır, kontroller biter ve kayıttan düşülür. (Penisilinden başka bir antibiotikle tedavi edilenler ikinci yıl sonunda kayıttan düşülür.)

BEŞİNCİ BÖLÜM

Nüksler ve Yeniden Tedavi

Aşağıda belirtilen durumlarda nüks düşünülerek bir kür daha tedavi yapılır.

1) Aktif frengi belirtileri kaybolmaz veya yeniden ortaya çıkarsa,

2) Nontreponemal testler birden şiddetli müsbetleşme gösterirse,

3) Başlangıçta yüksek titrede olan nontreponemal testler bir yıl sonra hala aynı derecede müsbetliğini koruyorsa,

Nüks durumlardaki tedavide geç frengi şemasındaki dozlar bir kere daha uygulanır ve hasta iyileşmiş kabul edilir. Nontreponemal testler yeterli tedaviye rağmen düşük titrelerde müsbet kalabilirler.

İki kür tedaviye rağmen nontreponemal serolojik testlerin müsbet kalması halinde hasta irredüktible (irca edilemez, geriye döndürülemez) serolojili kabul edilerek tedavi ve kontrolden çıkarılır. Bu konuda bir tereddüt oluşursa ilgili uzmanlardan görüş alınır ve karara resmi rapor eklenir.

ALTINCI BÖLÜM

Evlenme ve Çalışma Koşulları

Evlenme işlemleri sırasında frengili oldukları tespit edilen kimselere durumuna uygun şemadaki tedavi yapılır ve evlenmesine izin verilir. Bu kimseler, diğer hastalar gibi kontrol ve takip edilir.

Evlenme girişiminden önce frengi teşhisi konmuş ve yeterli tedavi görmüş kimselere serolojik reaksiyonları menfileşmiş veya menfileşmemiş olsun evlenme izni verilir ve kontrol ve takiplerine devam edilir.

Erken veya geç frengi teşhisi konarak durumuna uygun şemalara göre yeterli tedavi edilen genel kadınlara tedaviden 1 ay sonra çalışma izni verilir ancak tedavinin bir resmi sağlık kuruluşunda ve hekim kontrolünde yapıldığının kanıtlanması gerekir. Tedavi edildikten sonraki kontrol ve takip diğer hastalardaki gibi yapılır.

Madde 26

Genel kadın olarak çalışmak için başvuranlarda muayeneler sırasında frengi saptanırsa 25’nci maddede belirtilen yöntem izlenir.

Bölüm altında belirtilen hastaların kontrol ve takipleri 18. 19. veya 22’nci maddeye göre sonuçlandırılır.

YEDİNCİ BÖLÜM

Düzenli Tedavi ve Kontrole Gelmeyen Hastalara Uygulanacak İşlem

Frengi bildirimi ve tedavisi mecburi bir hastalıktır, hastaların yönetmeliğe göre tedavilerini yaptırmaları ve belirtilen sürelerde kontrollere gelmeleri, sonunda kayıtlarını sildirmeleri şarttır. Bunu uygulamayan ve belirtilen günlerde frengi tedavisi gördüğü yere başvurmayanların adreslerine kendilerini teşhir etmemeye özen göstererek bir davet mektubu yazılır, bir ay içinde cevap alınmazsa resmi bir görevli adresine yollanır, yine sonuç alınmazsa diğer yasal yollara başvurulur. İntizamsız tedavilerin tekerrürü halinde, hastanın mahalli sağlık merkezlerinde veya hastanelerde yatırılarak tedavi altına alınması mecburi utulur.

Kontrol ve takipleri hastaların adres değişikliklerini frengi tedavisi gördükleri kuruluşlara bildirmeleri şart koşulur ve hastaya takip ve kontrolünün önemi hakkında ayrıntılı bilgi verilir.

SEKİZİNCİ BÖLÜM

Penisilin Yan Etkileri ve Tedavisi

Frengide Herxheimer reaksiyonu erken frengi tedavisinden hemen sonra %50-80 vakada bütün treponem öldürücü ilaçlarla ortaya çıkabilir. Genellikle zararsızdır ve 12-48 saatte kaybolur. Sıklıkla tedavisi gerekmez. Şiddetli reaksiyonlarda steroid uygulanabilir, penisilin tedavisi kesilmez.

Penisilin alerjisi.

Tedavi sırasında anaflaktik şoktan ölüm çok önderdir. Penisilin tedavisi sırasında ürtikere benzer veya soyulma gösteren deri döküntüsü, anjionörotik ödem, kaşıntı, purpura, serum hastalığı kan tablosunda bozukluklar, anaflaktik şok ve astım krizi gibi alerjik reaksiyonlar olabilir. Bu durumda penisilin tedavisi kesilir.

Hastaya adrenalin (cilt altı veya damara), yüksek doz kortizon (adaleye veya damara), antihisteminikler yapılır. Şokla mücadele edilir. (Serum, içine tansiyon yükseltici aminler ve kardiotonikler), çok ciddi durumlarda intubasyon veya trakeotomi gerekebilir. Alerjik reaksiyon geçtikten sonra frengi tedavisi için bir başka antibiotik kullanılır.

Penisilin alerjisini önlemek için iyi bir anamnez almak, zeminde alerjik bir yapı veya hastalık olup olmadığını araştırmak, deri testi yaparak duyarlık olup olmadığını saptamak gerekir. Deri testleri sırasında da tehlikeli alerjik reaksiyon gelişebileceğini unutmamalıdır. Enjeksiyondan sonra hastanın 15-30 dakika gözlem altında tutulması uygundur.

Küçük çocuklarda prokainli penisilin yerine kristalize penisilin kullanımı önerilir. Prokaine bağlı alerjik reaksiyonlar antialerjik ilaçlarla tedavi edilir. Prokainle akut psikotik belirtilere rastlanılabilir.

DOKUZUNCU BÖLÜM

Çeşitli Hükümler

Eski Kayıtlar Tanımlar

Çeşitli frengi kuruluşlarında kayda alınmış ve dosyası kapatılmamış (kayıttan düşülmemiş) hastalar için aşağıdaki yöntem izlenir:

1) Frengi tanısı konmuş, bir kür (yeterli) tedavi görmüş ve sonra birkaç kontrole gelmiş veya gelmemiş 3 yıldan eski bütün hastaların engeli kaldırılır, illerine yazılır, işlemin kesin sonuçlanması ve ailenin diğer bireylerine ilerde sorun çıkarmaması için yazışmalara özen gösterilir.

2) Üç yıldan eski olup ihbarı yapılmış fakat tedavi görmeden kaybolmuş hastaları bulmak için gerekli yazışma ve araştırmalar yapılır. Bulunanlara geç frengi şeması uygulanır ve diğer hastalar gibi kontrole ve takibe alınır.

3) Son üç yıl içinde ihbarı yapılmış fakat tedaviye gelmemiş hastalar için de 2. şıktaki yöntem izlenir.

4) Son üç yıl içinde ihbarı ve tedavisi yapılmış fakat kontrolleri gelmemiş hastalara VDRL yapılır, menfileşmişse engelleri kaldırılır, 1. şıktaki yazışmalar yapılır. VDRL müsbet ise 21. 22’nci madde uygulanır.

a) Treponema Pallida 1 ve 2’nci devir deri ve mukoza belirlerinden aranır. Lezyon kanatılmamaya çalışılarak bisturi ile kazınır, biraz beklenir, çıkan serozite lama alınır, üzerine lamel kapatılır. Alt ve üste sedir yağı damlatılır. Kondansörü karanlık saha haline getirilmiş bir mikroskopta bakılır. Treponemler karanlık bir alanda, beyaz ve parlak spiraller halinde görülür. Treponema pallida çok hareketi oluşu, sarkaç, burgu ve iki ucun sabit kalıp ortasının kıvrılması gibi özel hareketleri yapmasıyla diğer saprofit spirillerden ayırt edilir.

b) Nontreponemal (non spesifik) testler:

VDRL: Venerial Diseases Research Laboratory test.

Belli oranlarda sulandırılmış VDRL antijeniyle inaktive hasta serumunun bir cam tablanın çukurlarında karşılaştırılması ve müsbet durumlarda flokulasyon (kümelenme, toplanma) oluşmasıdır.

RPR: Rapid Plazma Reagin testi, üzerine halkalar çizilmiş özel karton plakalarda yapılan VDRL ye benzer bir işlemdir.

Kolmer reaksiyonu: Koyun eritrositleri, hazır antijen (kardiolipin) ve komplemen olarak kobay kanının kullanıldığı bir kompleman birleşmesi yöntemidir. Hasta serumunda antikor varsa, kompleman kullanılır ve hemoliz olur. Yetişmiş elemanlarca yapılabilir. Giderek terk edilmektedir.

Nontreponemal testler frengi dışında da yalancı pozitif olabilirler. Bu durumda şu hastalıkları araştırmak gerekir:

Lepra, Tüberküloz, Pnomoni, Endokardit, Yumuşak Şankr, Kızıl, Sıtma, Tifus, Lenfogranulomatosis inguinale, İnfeksiyöz hepatit, İnfeksiyöz mononükleoz, Grip, Sistemik Lupus, eritematodes, diğer kallagenozlar, Romatoid artrit ve diğer hastalıklar.

c) Treponemal testler: spiroketli hastalıklar için spesifiktir. Ülkemizde ise sadece frengi hastalığı görülür.

TPHA: Treponema Pallidum Hemaglutinasyon,

TPIHA: Treponema Pallidum İndirekt Hemaglutinasyon.

(Bu ikisi VDRL’ye benzeyen basit flokulasyon testleridir. Hazır antijenle hasta seromu karşılaştırılır)

FTA-ABS: Florescent Technic Antibody-Absorbtion, Sonuçları Floresan mikroskobuyla okunan bir testtir. Ölü spiroketlere serumdaki antikorun yapıştığı floresan madde eklenmesiyle görünür hale getirilir.

TPİ: Tropenema Pallidum İmmobilizasyon

Tavşan testisinde üretilen spiroketlerle hasta serumunun karşılaştırılması ve ölen spiroketlerin % sinin saptanması şeklindeki bu test zorluğu ve pahalılığı nedeniyle birçok ülkede terk edilmektedir.

d) Muayene için bir başka kuruluşa serum yollanması için damardan 5 cc. Kan alınır, bekletilir, santrifüje edilir, serumu dikkatle kapatılarak postalanır. İmkan oldukça hastanın kendisinin gönderilmesi daha iyidir.

ONUNCU BÖLÜM

Yürürlük ve Kaldırılan Hükümler

Bu yönetmeliğin yayımı tarihinde 1 Haziran 1966 gün ve 12311 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan Frengi Tedavi Yönetmeliği ile bu yönetmeliğin bazı maddelerini değiştiren 5.5.1977 gün ve 15928 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan “Frengi Tedavi Yönetmeliğinin bazı maddelerinin değiştirilmesine ve bir maddenin kaldırılmasına dair Yönetmelik” hükümleri yürürlükten kaldırılmıştır.

Bu yönetmelik yayımı tarihinden itibaren yürürlüğe girer.

Bu yönetmelik hükümlerini Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı yürütür.