Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliği

BİRİNCİ BÖLÜM

Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

Amaç

(1) Bu Yönetmeliğin amacı, 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununa göre sigortalı sayılanların maluliyet, çalışma gücü kaybı ve erken yaşlanma durumları ile bunların bakmakla yükümlü oldukları veya hak sahibi çocuklarının maluliyet ve başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede ağır engellilik durumlarının tespitine ve bu tespitlerde esas alınacak sağlık kurulu raporlarına ilişkin usul ve esasları düzenlemektir.

Kapsam

(1) Bu Yönetmelik; Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun;

a) 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalıların hangi hallerde ağır düzeyde çalışma gücünü kaybettiğine,

b) 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamındaki sigortalıların hangi hallerde çalışma gücünü ağır düzeyde veya vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücünü kaybettiğine ve vazifelerini yapamayacak derecede hastalığa uğrayanlardan personel kanunlarına tabi olanların hastalıklarının kanunlarında tayin edilen sürelerden fazla devam ettiği, olmayanların ise hastalık sebebiyle malul sayılmalarına esas alınacak hastalık süreleri hakkında kendi özel kanunları yürürlüğe girinceye kadar 14/7/1965 tarihli ve 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun hastalık iznine ilişkin hükümleri uygulanmak suretiyle bu süreleri doldurduğuna,

c) 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b) ve (c) bentleri kapsamındaki sigortalılar ile 60 ıncı maddesi kapsamındaki genel sağlık sigortalılarının hak sahibi veya bakmakla yükümlü oldukları çocuklarının hangi hallerde çalışma gücünü ağır düzeyde kaybettiğine,

ç) 28 inci maddesinin beşinci fıkrası ve geçici 4 üncü maddesinin altıncı fıkrasına göre yaşlılık sigortası kapsamında, sigortalıların hangi hallerde çalışma gücünü orta veya hafif düzeyde kaybettiğine,

d) 28 inci maddesinin yedinci fıkrasına göre yaşlılık sigortası kapsamında, sigortalıların hangi hallerde erken yaşlanmış olacaklarının tespitine,

e) 28 inci maddesinin sekizinci fıkrasına göre yaşlılık sigortası kapsamında kadın sigortalı çocuğunun, hangi hallerde başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede ağır engelli sayılacaklarının tespitine,

f) Maluliyet, çalışma gücü kaybı, erken yaşlanma ve başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede ağır engellilik tespitinde esas alınacak sağlık kurulu raporlarının düzenlenmesine,

g) Malullük veya yaşlılık aylığı bağlanmış sigortalılar ile malul sayılan veya başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede ağır engelli sigortalı çocuğunun kontrol muayenelerine,

ilişkin usul ve esasları kapsar.

Dayanak

(1) Bu Yönetmelik, 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 25 inci, 28 inci, 47 nci, 94 üncü, 95 inci ve geçici 4 üncü maddesi hükümlerine dayanılarak hazırlanmıştır.

Tanımlar

(1) Bu Yönetmelikte geçen;

a) Ağır düzeyde çalışma gücü kaybı: Bu Yönetmeliğe göre çalışma gücünün en az %60’ının kaybedilmesini,

b) Bakanlık: Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığını,

c) Bakmakla yükümlü olunan çocuk: Kanunun 3 üncü maddesinin birinci fıkrasının (10) numaralı bendinde belirtilen çocuğu,

ç) Balthazard formülü: Birden fazla iş kazası veya meslek hastalığı sonucu sürekli iş göremezlik dereceleri veya birden fazla engellilik derecelerinin birleştirilmesinde kullanılan hesaplama şeklini,

d) Başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede ağır engelli çocuk: 20/2/2019 tarihli ve 30692 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Çocuklar İçin Özel Gereksinim Değerlendirmesi Hakkında Yönetmelikte tanımlanan “Çok ileri düzeyde ÖGV”, “Belirgin ÖGV” ve “Özel koşul gereksinimi var (ÖKGV)” ile 20/2/2019 tarihli ve 30692 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Erişkinler İçin Engellilik Değerlendirmesi Hakkında Yönetmelikte tanımlanan “Tam bağımlı engelli birey” durumunu,

e) Hafif düzeyde çalışma gücü kaybı: Bu Yönetmeliğe göre çalışma gücünün en az %40-49 arasında kaybedilmesini,

f) Hak sahibi çocuk: Sigortalının veya sürekli iş göremezlik geliri ile malullük, vazife malullüğü veya yaşlılık aylığı almakta olanların ölümü halinde, gelir veya aylık bağlanmasına veya toptan ödeme yapılmasına hak kazanan çocuğu,

g) Hastalık listesi: Çalışma gücünün hangi düzeyde kaybedildiğinin tespitine esas Ek-1’de yer alan listeyi,

ğ) Kanun: 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununu,

h) Kontrol muayenesi: Kanunun 94 üncü maddesinde belirtilen hallerde istenilen muayeneyi,

ı) Kurum: Sosyal Güvenlik Kurumunu,

i) Kurum Sağlık Kurulu: Çalışma gücü kaybını, vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücü kaybını, erken yaşlanma halini ve kadın sigortalı çocuğunun başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede ağır engelli olup olmadığını belirlemeye yetkili hekimlerden ve/veya diş hekimlerinden oluşan kurulları,

j) Maluliyet: Çalışma gücünü ağır düzeyde veya iş kazası ya da meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az %60’ını, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamındaki sigortalılar için vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücünü kaybetme veya vazifelerini yapamayacak derecede hastalığa uğrayanlardan personel kanunlarına tabi olanların hastalıklarının kanunlarında tayin edilen sürelerden fazla devam ettiği, olmayanların ise hastalık sebebiyle malul sayılmalarına esas alınacak hastalık süreleri hakkında kendi özel kanunları yürürlüğe girinceye kadar Devlet Memurları Kanununun hastalık iznine ilişkin hükümleri uygulanmak suretiyle bu süreleri doldurma hallerini,

k) Orta düzeyde çalışma gücü kaybı: Bu Yönetmeliğe göre çalışma gücünün en az %50-59 arasında kaybedilmesini,

l) Sağlık kurulu raporu: Kurumca yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca düzenlenen sağlık kurulu raporlarını,

m) Sigortalı: Kısa ve/veya uzun vadeli sigorta kolları bakımından adına prim ödenmesi gereken veya kendi adına prim ödemesi gereken kişiyi,

n) Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu: Kanunun 58 inci maddesinde belirtilen kurulu,

o) Vazife malullüğü: Kanunun 47 nci maddesinde tarif edilen vazife ve/veya harp malullüğü hallerini,

ifade eder.

İKİNCİ BÖLÜM

Malullük ve Çalışma Gücü Kaybı Oran Tespiti

Sigortalının ağır düzeyde çalışma gücü kaybı tespiti

(1) Sigortalının çalışma gücünü ağır düzeyde kaybedip kaybetmediğinin tespitinde hastalık listesi esas alınır.

(2) Sigortalılık süresi içinde;

a) Hastalık listesinde belirtilen hastalıkların meydana geldiği,

b) Eski ve çalışmaya engel olmayan bir hastalığın, hastalık listesinde belirtilen seviyelere yükseldiği,

c) Çalışma gücünü ağır düzeyde kaybetmiş haliyle ilk defa sigortalı olarak çalışmaya başladığı ancak daha sonra ortaya çıkan farklı bir hastalık nedeniyle çalışma gücünü ağır düzeyde kaybettiği,

ç) Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamındaki sigortalının vazifesini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücünü kaybettiği veya vazifesini yapamayacak derecede hastalığa uğrayanlardan personel kanunlarına tabi olanların hastalıklarının kanunlarında tayin edilen sürelerden fazla devam ettiği, olmayanların ise hastalık sebebiyle malul sayılmasına esas alınacak hastalık süreleri hakkında kendi özel kanunları yürürlüğe girinceye kadar 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun hastalık iznine ilişkin hükümleri uygulanmak suretiyle bu süreleri doldurduğu,

Kurum Sağlık Kurulunca tespit edilen sigortalı malul sayılır.

(3) Sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı tarihten önce sigortalının çalışma gücünü ağır düzeyde veya vazifesini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücünü kaybettiği önceden veya sonradan tespit edilirse, sigortalı bu hastalık veya engeli sebebiyle malullük aylığından yararlanamaz.

(4) Sağlık kurulu raporlarında birden fazla hastalık mevcut ise değerlendirmede en ağır sekel bulgu dikkate alınır ve Balthazard formülü uygulanmaz.

(5) Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamındaki sigortalıların maluliyet kararlarında;

a) Türk Silahlı Kuvvetleri bünyesinde çalışan askeri ve sivil personel ile askerlik görevi yükümlüleri için, 31/10/2016 tarihli ve 2016/9431 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı ile yürürlüğe konulan Türk Silahlı Kuvvetleri, Jandarma Genel Komutanlığı ve Sahil Güvenlik Komutanlığı Sağlık Yeteneği Yönetmeliği,

b) İçişleri Bakanlığı Emniyet Genel Müdürlüğü bünyesinde çalışan personel için, 3/1/2018 tarihli ve 30290 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği,

c) 5188 sayılı Özel Güvenlik Hizmetlerine Dair Kanun kapsamında çalışan ve 657 sayılı Devlet Memurları Kanununa tabi koruma güvenlik görevlileri için belirlenen 26/6/2021 tarihli ve 31523 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Özel Güvenlik Görevlileri Sağlık Şartları Yönetmeliği,

hükümleri gözetilerek Kurum Sağlık Kurulunca karar verilir.

(6) Vazife malullüğü halinde ise maluliyet derecelerine, 13/7/1953 tarihli ve 4/1053 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı ile yürürlüğe konulan Vazife Malullüklerinin Nevileri ile Dereceleri Hakkında Nizamname hükümleri esas alınarak Kurum Sağlık Kurulunca karar verilir.

Orta ve hafif düzeyde çalışma gücü kaybı oranı tespiti

(1) Kanunun 28 inci maddesinin beşinci fıkrası ile geçici 4 üncü maddesinin altıncı fıkrasının (a) bendinde belirtilen orta ve (b) bendinde belirtilen hafif düzeyde çalışma gücü kaybının tespitinde hastalık listesi esas alınır.

(2) Sağlık kurulu raporlarında birden fazla hastalık mevcut ise en ağır sekel bulgu dikkate alınır ve Balthazard formülü uygulanmaz.

Sigortalı çocuğunun maluliyet tespiti

(1) Sigortalının, çalışma gücünü ağır düzeyde kaybettiği tespit edilen hak sahibi veya bakmakla yükümlü olduğu çocuğu malul sayılır. Bu tespitlerde hastalık listesi esas alınır.

Erken yaşlanma tespiti

(1) Yaşlılık aylığı bağlanması için Kanunda öngörülen yaş şartı dışındaki diğer şartları taşıyan ve 55 yaşını dolduran sigortalılardan; dikkat, algı, bellek, kavrama ve soyutlama gibi işlevlerin kaybı olan bilişsel yaşlanma ile fizyolojik ve psikolojik yaşlanma hali tayin ve tespit edilenler, erken yaşlanmış sayılır.

(2) Bu tespitlerde; nöroloji, psikiyatri, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, iç hastalıkları, göğüs hastalıkları ve kardiyoloji başta olmak üzere ilgili branşlarca düzenlenen sağlık kurulu raporları esas alınır.

Kadın sigortalı çocuğunun ağır engellilik tespiti

(1) Kadın sigortalının başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede ağır engelli çocuğunun tespitinde, Çocuklar İçin Özel Gereksinim Değerlendirmesi Hakkında Yönetmelik ile Erişkinler İçin Engellilik Değerlendirmesi Hakkında Yönetmelik esas alınır.

Başka birinin sürekli bakımına muhtaç olma halleri

(1) Sigortalıların başka birinin sürekli bakımına muhtaç olduğu durumlar aşağıda belirtilmiştir:

a) Kuadripleji, parapleji, dipleji ve sigortalının yaşamını kendi başına yürütmesine engel hemipleji veya merkezi sinir sisteminin sfinkter bozuklukları ile birlikte olan diğer hastalıklar.

b) Süreli veya sürekli ruh sağlığı ve hastalıkları kliniğinde kalmayı gerektiren ve tedavi edilemeyen psikotik hastalıklar.

c) İki gözde de yüzde yüz (tam) görme kaybı.

ç) İki elin kaybı veya yok hükmünde olması.

d) Bir kolun omuzdan ve bir bacağın kalçadan kaybı veya yok hükmünde olması.

e) Her iki bacağın alttan en az 1/3’ünün kaybı veya yok hükmünde olması.

f) Tedavisi olanaksız bir hastalıktan ileri gelen ağır beslenme bozuklukları ve kaşeksiler.

g) Solunum yetmezliği nedeniyle yardımcı solunum cihazlarının sürekli kullanılması.

ğ) Giyinme, beslenme, fonksiyonel mobilite, bağırsak ve mesane bakımı, kişisel hijyen ve tuvalet ihtiyaçları gibi günlük yaşam aktivitelerinin sağlanamaması.

h) Bu maddede tespit edilen durumlar dışında kaldığı halde tedavi edilemeyen ve başka birinin sürekli bakımına muhtaç duruma gelinmesine sebep olan sekeller ve ağır hastalıklar.

ÜÇÜNCÜ BÖLÜM

Ortak Hükümler

Sağlık kurulu raporu düzenlemeye yetkili sağlık hizmeti sunucuları

(1) Çalışma gücü kaybı ile kadın sigortalının başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede ağır engelli çocuğunun tespitinde esas alınacak sağlık kurulu raporlarını düzenlemeye;

a) Sağlık Bakanlığı tarafından sağlık kurulu raporlarını düzenlemeye yetkilendirilmiş devlet hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastaneleri,

b) Devlet üniversite hastaneleri,

c) Belgelenmesi kaydıyla, (a) ve (b) bentlerinde belirtilen hastaneler dışında kalan yataklı sağlık hizmeti sunucularının yoğun bakımında tedavisi devam eden ve başka bir hastaneye nakli hayati risk taşıyanlar için yatmakta olduğu hastaneler,

yetkilidir.

(2) Türkiye ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunan ülkelerde çalışan müşterek sigortalının veya çocuğunun sözleşme hükümlerine göre maluliyet tespitlerinde, sosyal güvenlik sözleşmesi yapılan ilgili ülkenin sigorta kurumunun gönderdiği raporlar değerlendirmeye alınır.

Sağlık kurulu raporları

(1) Birden fazla uzmanlık dalını ilgilendiren hastalık durumlarının tespitinde kurul, kurul başkanı ve aşağıdaki branşlardaki uzman hekimler olmak üzere en az yedi daimi üyeden oluşur:

a) İç hastalıkları uzmanı.

b) Göz hastalıkları uzmanı.

c) Kulak burun boğaz hastalıkları uzmanı.

ç) Genel cerrahi uzmanı.

d) Nöroloji uzmanı.

e) Ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı.

(2) Değerlendirilecek hastalık, bu uzmanlık dallarının dışında ise ilgili dal uzmanının da kurulda bulunması şarttır. Kurulda bulunan hekimler birbirlerinin yerine karar veremezler.

(3) Rapor vermeye yetkili sağlık kurum ve kuruluşlarında, fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı bulunması halinde, bu uzmanın kurulda yer alması zorunludur. Bulunmaması durumunda varsa ortopedi ve travmatoloji uzmanı kurula katılır.

(4) Tek bir uzmanlık dalını ilgilendiren hastalık durumlarının tespitinde kurul, ilgili uzmanlık dalından üç uzman hekimin katılımıyla oluşturulabilir.

(5) Sağlık hizmeti sunucularınca, Sağlık Bakanlığınca belirlenen maluliyet ve çalışma gücü kaybına esas sağlık kurulu raporu formatına uygun olarak düzenlenen raporlar, Kurum Sağlık Kurulunca değerlendirilir.

(6) Sağlık kurulu raporunun tıbbi değerlendirme bölümlerinde;

a) Kimlik tespitiyle muayene yapılarak, çalışma gücü kaybı tespit talebine esas hastalıkların, ilgili branşlarca mevcut klinik durumunu açıklayan ayrıntılı muayenesi sonucu; ayrıntılı muayene bulguları, dayanağı tetkikler ve sonuçlar sağlık kurulu raporuna yazılır. Tetkik raporlarının aslı ya da onaylı nüshası eklenir.

b) Muayeneye ilişkin test ve tetkik belgelerinde sigortalının adı, soyadı ve tetkik tarihi yazılır.

c) Tıbbi terimler kısaltılmaksızın yazılır.

ç) Mevcut hastalıklara ilişkin tetkikler, epikrizler, ameliyat notları, patoloji raporları ve benzeri belgelerin aslı veya onaylı nüshası eklenir.

d) Sağlık kurulu raporları bilgisayar ortamında düzenlenerek sağlık kuruluna katılan hekimler tarafından imzalanır.

e) Kurum sevkine istinaden düzenlenen sağlık kurulu raporları yalnızca durum bildirir nitelikte olduğundan, raporların karar hanesinde çalışma gücü kayıp oranı/engellilik oranı belirtilmeden “Sosyal Güvenlik Kurumunca belirlenecektir.” ibaresi yazılır.

(7) Bu maddede belirtilen hususların eksikliği veya yetersizliği durumunda sağlık kurulu raporunun verilecek karara esas teşkil edip etmeyeceği konusunda Kurum Sağlık Kurulu yetkilidir.

(8) Kurum, sağlık kurulu raporlarını elektronik ortamda istemeye yetkilidir.

(9) Sağlık hizmeti sunucusu tarafından düzenlenen sağlık kurulu raporunda çalışma gücü kaybı veya engel oranı belirtilmiş ise bu oran, Kurum Sağlık Kurulu ve Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu kararlarında bağlayıcı değildir.

(10) Sosyal güvenlik sözleşmesi yapılan ülkelerde 11 inci maddenin ikinci fıkrasına göre düzenlenmiş raporlarda bu maddenin yedinci fıkrası haricinde fıkralarında yer alan şartlar aranmaz.

Usulüne uygun düzenlenmeyen raporlar

(1) Usulüne uygun düzenlenmediği, tıbbi bilgilerin eksik veya yetersiz olduğu tespit edilen sağlık kurulu raporları, 12 nci maddeye göre yeniden düzenlenmek üzere ilgili sağlık hizmeti sunucusuna iade edilir.

Ek rapor düzenlenmesi

(1) Sağlık kurulu raporunun Kurum Sağlık Kurulunca değerlendirilmesi sonucunda gerekli görülmesi halinde; ilgilinin aynı ya da farklı sağlık hizmeti sunucusu tarafından yeniden muayenesiyle düzenlenecek sağlık kurulu raporu istenir.

Kontrol muayenesi ve değerlendirme

(1) Kanunun; 25 inci maddesinin birinci fıkrasına göre malul sayılanlar ile 28 inci maddesinin beşinci veya geçici 4 üncü maddesinin altıncı fıkralarına göre çalışma gücü kaybı oranı ve 28 inci maddenin sekizinci fıkrasına göre ağır engellilik tespiti yapılanlar;

a) Kurumca yürütülen soruşturma nedeniyle,

b) Maluliyete ilişkin Kurumca verilen karar gereği,

c) Malullük, vazife malullüğü aylığı bağlanmış sigortalıların, malullük durumlarında artma veya başka birinin sürekli bakımına muhtaç olduklarına ilişkin talepleri halinde,

ç) İhbar ve şikayet halinde,

kontrol muayenesine tabi tutulabilir.

(2) Kontrol muayenesine ilişkin değerlendirme Kurum Sağlık Kurulunca yapılır.

(3) Kontrol muayenesine istinaden yapılan değerlendirme sonucu gerekli görülen hallerde yeniden kontrol muayenesi istenebilir.

(4) Kontrol muayenesi değerlendirmeleri ilk maluliyet kararına esas mevzuat hükümleri çerçevesinde yapılır.

(5) Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca kontrol muayenesi kararı verilmesi halinde bu kontrol muayenesine ilişkin değerlendirme Kurum Sağlık Kurulunca yapılır.

DÖRDÜNCÜ BÖLÜM

Çeşitli ve Son Hükümler

Kurum Sağlık Kurulu kararlarına itiraz

(1) Kurum Sağlık Kurulunca verilen kararlara yapılan itirazlar, Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca değerlendirilir.

Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu kararları

(1) Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu tarafından verilen kararlar Kurum Sağlık Kurullarını bağlar.

Hastalık listesinin yenilenmesi

(1) Hastalık listesinde bulunan tıbbi kriterler Kurumca en geç 3 yılda bir değerlendirilir.

Atıflar

(1) 11/10/2008 tarihli ve 27021 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği ile 20 nci madde ile yürürlükten kaldırılan Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinde; çalışma gücü kaybı, vazife malullüğü, harp malullüğü ile erken yaşlanma durumlarının tespiti hükümlerine yapılan atıflar bu Yönetmelik hükümlerine yapılmış sayılır.

Yürürlükten kaldırılan yönetmelik

(1) 3/8/2013 tarihli ve 28727 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği yürürlükten kaldırılmıştır.

Geçiş hükmü

(1) Bu Yönetmeliğin yürürlüğe girdiği tarihten önce maluliyet, çalışma gücü kaybı veya erken yaşlanma durumlarının tespiti talebinde bulunan sigortalılar ile bunların hak sahibi veya bakmakla yükümlü olduğu çocukları için, yürürlükten kaldırılan ilgili sosyal güvenlik mevzuatının Kanuna aykırı olmayan hükümleri uygulanır.

Yürürlük

(1) Bu Yönetmelik yayımı tarihinde yürürlüğe girer.

Yürütme

(1) Bu Yönetmelik hükümlerini Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanı yürütür.

Ekler